# 门诊病历 - 消化内科

**患者基本信息**
姓名：赵建国
性别：男
年龄：52岁
就诊日期：2026-05-20
病历号：MZ20260520001
科室：消化内科

**主诉**
上腹部隐痛伴反酸、烧心2个月。

**现病史**
患者于2月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈阵发性，餐后加重，伴有反酸、烧心、嗳气。无恶心、呕吐，无黑便、血便。曾自行服用"奥美拉唑"后症状可缓解，停药后复发。发病以来，精神可，食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，体重下降约3kg。

**既往史**
慢性胃炎病史3年。否认高血压、糖尿病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术史。

**个人史**
吸烟史20年，每日1包。饮酒史15年，平均每日2-3两白酒。职业为销售经理。

**家族史**
父亲因胃癌去世，母亲体健。

**过敏史**
否认药物及食物过敏史。

**体格检查**
T 36.5℃，P 78次/分，R 18次/分，BP 128/82mmHg。
神志清楚，查体合作。上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。肠鸣音正常。

**辅助检查**
胃镜：胃窦部黏膜充血水肿，可见一处约0.8cm×1.0cm溃疡，底部覆白苔。
病理活检：中度慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生。
幽门螺杆菌检测：阳性（+++）。
血常规：WBC 7.2×10^9/L，Hb 125g/L。

**诊断**
1. 胃溃疡（A1期）
   ICD编码：K25.0
   诊断类型：主要诊断
2. 慢性萎缩性胃炎（伴肠上皮化生）
   ICD编码：K31.7
   诊断类型：主要诊断
3. 幽门螺杆菌感染
   ICD编码：B96.81
   诊断类型：次要诊断

**治疗方案**
1. 四联疗法（根除Hp）：
   - 阿莫西林胶囊 1.0g 口服 每日2次
   - 克拉霉素片 0.5g 口服 每日2次
   - 奥美拉唑肠溶片 20mg 口服 每日2次
   - 枸橼酸铋钾胶囊 220mg 口服 每日2次
2. 胃黏膜保护：
   - 瑞巴派特片 100mg 口服 每日3次

**医嘱**
1. 四联疗法疗程14天，严格遵医嘱服药
2. 停药1个月后复查幽门螺杆菌
3. 戒烟戒酒，规律饮食，避免辛辣刺激食物
4. 半年后复查胃镜
5. 如出现黑便、呕血等症状及时就诊

**医师签名：周明 主任医师**

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# 住院病历 - 骨科

**患者基本信息**
姓名：陈秀英
性别：女
年龄：73岁
入院日期：2026-05-15
出院日期：2026-05-22
病历号：ZY20260515002
科室：骨科
床号：208床

**主诉**
左髋部疼痛伴活动受限3天。

**现病史**
患者于3天前在家中不慎滑倒，左髋部着地，当即感左髋部剧烈疼痛，无法站立及行走。由家属送至我院急诊。X线示"左股骨颈骨折"。为求进一步治疗收入院。发病以来，精神差，食欲减退，大小便正常。

**既往史**
骨质疏松症病史10年。高血压病史15年，口服"硝苯地平控释片30mg qd"，血压控制可。否认糖尿病、心脏病史。否认肝炎、结核等传染病史。

**个人史**
无吸烟、饮酒史。退休前为小学教师。

**过敏史**
青霉素过敏。

**体格检查**
T 36.8℃，P 88次/分，R 19次/分，BP 145/85mmHg。
神志清楚，查体合作。左下肢呈外旋短缩畸形，左髋部肿胀、压痛明显，左下肢纵向叩击痛阳性。右下肢及双上肢活动自如。双下肢无水肿。

**辅助检查**
X线（左髋）：左股骨颈骨折（Garden IV型）。
骨密度：T值 -3.2（严重骨质疏松）。
血常规：WBC 6.5×10^9/L，Hb 118g/L。
凝血功能：PT 12.5s，APTT 32s。
生化：Ca 2.15mmol/L，P 1.0mmol/L，Cr 72μmol/L。

**诊断**
1. 左股骨颈骨折（Garden IV型）
   ICD编码：S72.00
   诊断类型：主要诊断
2. 原发性骨质疏松症
   ICD编码：M81.0
   诊断类型：次要诊断
3. 高血压病2级
   ICD编码：I10
   诊断类型：次要诊断

**治疗经过**
入院后完善术前检查，于入院第3天在腰硬联合麻醉下行"左侧人工全髋关节置换术"，手术顺利，术中出血约200ml。术后给予抗感染、抗凝、镇痛等对症支持治疗。术后第2天拔除引流管，第3天在助行器辅助下下地行走。

**出院情况**
患者一般情况可，切口愈合良好，无红肿渗液。左髋关节活动可，助行器辅助下可行走。T 36.6℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 135/80mmHg。

**出院医嘱**
1. 口服药物：
   - 利伐沙班片 10mg 口服 每日1次（共35天）
   - 碳酸钙D3片 600mg 口服 每日1次
   - 阿法骨化醇软胶囊 0.5μg 口服 每日1次
   - 继续口服降压药物
2. 术后6周内避免患肢完全负重
3. 继续进行功能锻炼：踝泵运动、股四头肌等长收缩
4. 术后2周拆线，6周、3个月、6个月门诊复查
5. 监测血压，低盐低脂饮食

**医师签名：王建国 主任医师**

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# 急诊病历 - 神经内科

**患者基本信息**
姓名：刘芳
性别：女
年龄：65岁
就诊时间：2026-05-22 09:45
病历号：JJ20260522002
科室：急诊科（神经内科会诊）

**主诉**
突发右侧肢体无力伴言语不清3小时。

**现病史**
患者于3小时前晨起时突感右侧肢体无力，无法持物及站立，伴言语含糊不清，口角歪斜。无头痛、呕吐，无意识障碍，无抽搐。家属立即呼叫120送至我院急诊。发病以来，精神差，未进食，大小便未解。

**既往史**
高血压病史20年，口服"厄贝沙坦150mg qd"，血压控制欠佳。房颤病史5年，口服"华法林2.5mg qd"，未规律监测INR。否认糖尿病史。否认肝炎、结核等传染病史。

**个人史**
无吸烟史，偶有饮酒。退休前为会计。

**过敏史**
否认药物及食物过敏史。

**体格检查**
T 36.7℃，P 96次/分，R 20次/分，BP 175/100mmHg。
神志清楚，言语含糊。双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右侧上肢肌力2级，右下肢肌力3级，左侧肢体肌力5级。右侧巴氏征阳性。NIHSS评分：12分。

**辅助检查**
头颅CT：未见明显出血灶及占位病变。
急诊头颅MRI：左侧基底节区及放射冠急性脑梗死（DWI高信号）。
心电图：心房颤动。
INR：1.5。
血糖：7.8mmol/L。

**初步诊断**
1. 急性缺血性脑卒中（左侧大脑中动脉供血区）
   ICD编码：I63.9
   诊断类型：主要诊断
2. 高血压病3级（极高危组）
   ICD编码：I10
   诊断类型：次要诊断
3. 心房颤动（持续性）
   ICD编码：I48.1
   诊断类型：次要诊断

**处理**
1. 收治神经内科卒中单元
2. 阿替普酶静脉溶栓（发病3小时内，符合溶栓指征）
3. 监测血压，控制于160/90mmHg以下
4. 完善血脂、凝血功能、心脏超声等检查
5. 神经营养、改善脑代谢等对症支持治疗

**注意事项**
1. 严密监测意识、瞳孔、生命体征变化
2. 溶栓后24小时内避免使用抗血小板药物
3. 评估吞咽功能，防止误吸
4. 如症状加重，立即复查头颅CT

**医师签名：孙伟 副主任医师**

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# 门诊病历 - 内分泌科

**患者基本信息**
姓名：王丽华
性别：女
年龄：38岁
就诊日期：2026-05-25
病历号：MZ20260525003
科室：内分泌科

**主诉**
多饮、多尿、体重下降1个月。

**现病史**
患者于1个月前无明显诱因出现口干多饮，每日饮水量约3000-4000ml，伴多尿、夜尿增多（3-4次/晚），近1个月体重下降约5kg。伴乏力、视物模糊。无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。自行检测空腹血糖9.8mmol/L来诊。发病以来，精神尚可，食欲亢进，睡眠一般，大便正常。

**既往史**
否认高血压、糖尿病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术史。妊娠期糖尿病史（5年前，已恢复）。

**个人史**
无吸烟、饮酒史。职业为银行职员。办公室工作，缺乏运动。

**家族史**
父亲有2型糖尿病史，母亲有高血压史。

**过敏史**
否认药物及食物过敏史。

**体格检查**
T 36.4℃，P 82次/分，R 18次/分，BP 125/78mmHg。
身高162cm，体重68kg，BMI 25.9kg/m²。神志清楚，查体合作。甲状腺未触及肿大。心肺腹查体未见明显异常。双下肢无水肿。

**辅助检查**
空腹血糖：10.2mmol/L。
餐后2小时血糖：15.6mmol/L。
糖化血红蛋白（HbA1c）：9.5%。
胰岛功能：空腹C肽 0.8ng/ml，餐后2小时C肽 1.6ng/ml。
血脂：TC 5.6mmol/L，TG 2.8mmol/L，LDL-C 3.2mmol/L。
尿常规：尿糖（+++），尿酮体（-）。
肝肾功能：正常。

**诊断**
1. 2型糖尿病
   ICD编码：E11.9
   诊断类型：主要诊断
2. 混合型高脂血症
   ICD编码：E78.2
   诊断类型：次要诊断

**治疗方案**
1. 生活方式干预：
   - 糖尿病饮食（低糖、低脂、控制总热量）
   - 规律运动，每周至少150分钟中等强度有氧运动
   - 控制体重，目标BMI<24kg/m²
2. 药物治疗：
   - 二甲双胍缓释片 0.5g 口服 每日2次
   - 达格列净片 10mg 口服 每日1次
3. 降脂治疗：
   - 阿托伐他汀钙片 20mg 口服 每晚1次

**医嘱**
1. 自我监测血糖（空腹+三餐后2小时），做好记录
2. 1周后复诊，调整用药方案
3. 每3个月复查糖化血红蛋白
4. 每年进行糖尿病并发症筛查（眼底、肾功能、神经传导等）
5. 如出现低血糖症状（心慌、手抖、出冷汗），立即进食含糖食物

**医师签名：林芳 副主任医师**

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# 住院病历 - 儿科

**患者基本信息**
姓名：张小雨
性别：女
年龄：6岁
入院日期：2026-05-26
出院日期：2026-05-29
病历号：ZY20260526004
科室：儿科
床号：106床

**主诉**
发热、咳嗽4天，加重伴喘息1天。

**现病史**
患儿于4天前受凉后出现发热，体温最高39.2℃，伴咳嗽，初为干咳，后转为咳黄白色黏痰。1天前咳嗽加重，出现喘息，呼吸急促，精神萎靡，食欲减退。家属给予"布洛芬"退热后体温可暂时下降，但反复发热。来我院就诊。发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常。

**既往史**
既往体健。否认慢性病史。按时接种疫苗。否认手术史、外伤史。

**过敏史**
否认药物及食物过敏史。

**体格检查**
T 38.8℃，P 128次/分，R 32次/分，BP 100/65mmHg，SpO2 93%（未吸氧）。
神志清楚，精神萎靡。咽部充血，双侧扁桃体II度肿大。双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音及中细湿啰音。心率128次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛。

**辅助检查**
血常规：WBC 18.5×10^9/L，N 82%，CRP 45mg/L。
胸部X线：双肺纹理增粗，右肺下叶可见片状密度增高影。
肺炎支原体IgM：阳性。
呼吸道合胞病毒抗原：阴性。
血气分析：pH 7.38，PaO2 75mmHg，PaCO2 35mmHg。

**诊断**
1. 支气管肺炎（右肺下叶）
   ICD编码：J18.0
   诊断类型：主要诊断
2. 肺炎支原体感染
   ICD编码：B96.0
   诊断类型：主要诊断

**治疗经过**
入院后给予：
1. 抗感染：阿奇霉素注射液 10mg/kg qd 静脉滴注
2. 平喘：沙丁胺醇雾化吸入 2.5mg tid
3. 化痰：盐酸氨溴索注射液 15mg bid 静脉滴注
4. 退热：布洛芬混悬液 5ml 必要时（体温>38.5℃）
5. 氧疗：鼻导管吸氧 1L/min

**出院情况**
体温正常3天，咳嗽明显减轻，喘息消失。查体：T 36.5℃，P 96次/分，R 24次/分，SpO2 97%（未吸氧）。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

**出院医嘱**
1. 口服药物：
   - 阿奇霉素干混悬剂 10mg/kg qd × 3天（停4天后继续第2疗程）
   - 盐酸氨溴索口服液 5ml tid × 5天
2. 注意休息，多饮水，避免剧烈活动
3. 保持室内通风，避免接触呼吸道感染患者
4. 1周后门诊复查血常规、胸部X线
5. 如再次发热、呼吸困难，及时就诊

**医师签名：张丽 主治医师**